FAB aponta cultura de omissão de falhas no acidente da Voepass; entenda o impacto na segurança de voo
O Cenipa (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos), da FAB (Força Aérea Brasileira), identificou uma "cultura organizacional" de omissão de panes entre os fatores que contribuíram para o acidente da Voepass, em agosto de 2024. A avaliação foi apresentada nesta 5ª feira (23.jul.2026) pelo tenente-coronel Paulo Mendes Fróes. O relatório encerra a investigação técnica sobre a queda do voo 2283, que matou 62 pessoas em Vinhedo (SP), em 9 de agosto de 2024. A apuração apontou 19 fatores contribuintes, entre falhas operacionais, técnicas, organizacionais e regulatórias.
Nos 3 voos que antecederam o acidente, tripulações diferentes deixaram de registrar formalmente falhas no sistema de degelo. O sistema de degelo apresentou falhas nos 3 trajetos, mas não houve comunicação formal das panes no diário de bordo. No voo -3, a tripulação relatou verbalmente o problema a um mecânico que recebeu o avião em Ribeirão Preto, mas não fez o registro obrigatório. "Não só essas 3 tripulações, mas outras demais tripulações também executavam esse tipo de procedimento, onde a gente viu que isso era uma cultura organizacional", afirmou Fróes.
Por que a omissão de falhas é um risco para você?
Se você voa com frequência, esse padrão de comportamento acende um alerta. A falta de registro de panes impede que a manutenção seja feita, que o avião seja trocado ou que a rota seja replanejada. No caso da Voepass, a omissão não foi um erro isolado de uma tripulação: era uma prática disseminada. "Várias tripulações fizeram exatamente a mesma coisa em outros voos, [nos] quais alguma das barreiras funcionou e o acidente não aconteceu", disse o investigador encarregado, tenente-coronel aviador Paulo Henrique Soares. Isso significa que, em outros voos, a sorte evitou a tragédia, não a eficiência dos processos.
Segundo o Cenipa, a falta de registro impediu que a pane fosse formalmente submetida à manutenção e considerada no despacho dos voos seguintes. Sem a informação no diário de bordo, não foram adotadas medidas como o reparo do sistema, a troca do avião, a aplicação das restrições previstas na lista de equipamentos mínimos ou o replanejamento da rota. No voo do acidente, a tripulação sabia que o sistema de degelo apresentava falha, mas manteve a subida até o nível 170, dentro da faixa de altitude em que havia previsão de gelo severo. A aeronave acumulou gelo, perdeu velocidade e apresentou sucessivos alertas de degradação de desempenho. Os procedimentos correspondentes não foram executados e o avião entrou em stall, perda de sustentação, antes de perder o controle e cair.
O modelo do "queijo suíço" e a sequência de falhas
A sequência é relacionada ao chamado modelo do "queijo suíço", usado na segurança aérea para demonstrar que acidentes geralmente não resultam de uma única falha. Cada camada representa uma barreira de proteção, como registro de panes, manutenção, despacho, planejamento, atuação da tripulação, supervisão da empresa e fiscalização. O acidente ocorre quando as fragilidades dessas diferentes barreiras se alinham e permitem que o risco atravesse todo o sistema. No caso da Voepass, a omissão de falhas foi um furo em várias camadas ao mesmo tempo.
A comissão ampliou a apuração para 1.206 voos deste mesmo avião e para 15.365 operações da frota de ATR da Voepass, que é a fabricante franco-italiana do avião e também a denominação usada para a família de aeronaves turboélice operada pela companhia. A FAB ainda comparou voos da Voepass, de agosto de 2023 a agosto de 2024, com dados de outras companhias que operam o mesmo modelo de avião. A amostra tinha mais de 120 mil voos.
Voepass lidera alertas de perda de desempenho
A análise concluiu que a Voepass apresentou o maior percentual de acionamentos do APM, sistema que monitora a perda de desempenho da aeronave. Em 10,9% dos voos da empresa houve algum aviso ou alerta: 8,5% registraram o cruise speed low, 1,8% o degraded performance e 0,6% o increase speed. Os índices foram superiores aos observados nas demais empresas analisadas. Foram 1.674 voos com problemas de desempenho. Segundo o Cenipa, ocorrências relacionadas à degradação de performance por acúmulo de gelo não eram classificadas internamente como risco inaceitável e, por isso, não recebiam tratamento prioritário compatível com a possibilidade de perda de controle da aeronave.
A investigação também identificou em outros voos da frota situações semelhantes às observadas antes do acidente, como perda de desempenho em ambiente de gelo, múltiplas tentativas de reiniciar o sistema de degelo e falta de reação aos alertas. Para a comissão, a recorrência era suficiente para justificar medidas internas de mitigação, treinamento e revisão de procedimentos, mas não foram encontradas respostas estruturadas da empresa.
O que a Voepass disse
Em nota, a Voepass afirmou que o acidente foi o "episódio mais difícil" de sua história e manifestou solidariedade às famílias das 62 vítimas. A empresa declarou que, em mais de 30 anos de operação, adotou procedimentos de segurança, capacitação e orientação de tripulações alinhados a padrões internacionais, citando a certificação IOSA, mantida desde 2012. Disse ainda que os pilotos do voo 2283 eram experientes, estavam devidamente certificados e com treinamentos e exames de saúde atualizados. A companhia afirmou colaborar de forma transparente com o Cenipa e demais autoridades desde o início das investigações e declarou que continuará à disposição para prestar os esclarecimentos necessários.
Perguntas Frequentes
O que é a cultura de omissão de falhas citada pela FAB?
É um padrão identificado pelo Cenipa em que tripulações da Voepass deixavam de registrar formalmente panes no diário de bordo, mesmo sabendo dos problemas. Isso impediu que as falhas fossem tratadas pela manutenção.
Quantos fatores contribuintes foram apontados no relatório?
Foram 19 fatores contribuintes, entre falhas operacionais, técnicas, organizacionais e regulatórias.
O que é o modelo do "queijo suíço"?
É um conceito de segurança aérea que mostra que acidentes geralmente não resultam de uma única falha, mas do alinhamento de fragilidades em diferentes barreiras de proteção.
Quantos voos foram analisados na investigação?
A comissão ampliou a apuração para 1.206 voos do avião acidentado e para 15.365 operações da frota de ATR da Voepass. A comparação com outras companhias incluiu mais de 120 mil voos.
Qual foi o percentual de alertas de perda de desempenho na Voepass?
Em 10,9% dos voos da empresa houve algum aviso ou alerta do sistema APM, índice superior ao de outras companhias analisadas.
O que a Voepass disse sobre o acidente?
A empresa afirmou que o episódio foi o mais difícil de sua história, manifestou solidariedade às famílias e declarou que adota procedimentos alinhados a padrões internacionais, com certificação IOSA desde 2012.
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