O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu que a queda da aeronave PS-VPB, da Voepass, em 2024, foi causada por uma combinação de falhas técnicas, manutenções insuficientes e uma cultura organizacional que normalizava a não reportagem de problemas. O relatório foi divulgado nesta quinta-feira (23).
No dia 9 de agosto de 2024, o turboélice ATR-72 212A, de fabricação francesa, caiu em Vinhedo (SP), quando seguia de Cascavel (PR) para Guarulhos (SP). O acidente deixou 62 mortos, sendo 4 tripulantes. Na ocasião, um representante da Voepass afirmou que a aeronave havia passado por manutenção de rotina e não apresentava problemas técnicos. As investigações, no entanto, mostraram "várias fragilidades nas atividades de manutenção".
Como a cultura organizacional contribuiu para a tragédia
O Cenipa analisou os últimos voos da mesma aeronave com tripulações diferentes. Em todos eles, realizados entre cidades do estado de São Paulo, houve detecção de gelo e falha no sistema de degelo. Porém, nenhuma dessas falhas foi registrada no diário de bordo.
"Três tripulações diferentes realizando normalização de desvio [de procedimento]. Fizemos uma análise mais ampla e notamos que outras tripulações também faziam isso, o que demonstra uma cultura organizacional", afirmou o Investigador-Encarregado do Cenipa, Tenente-Coronel Fróes.
O chefe do Cenipa, Brigadeiro do Ar Avellar, acrescentou: "O que podemos afirmar é que essa ocorrência foi um acidente com peso elevadíssimo da parte da cultura organizacional. Foram 19 fatores contribuintes, mas a cultura organizacional foi muito presente".
O que aconteceu durante o voo fatal
Durante o trajeto de Cascavel para Guarulhos, o sistema da aeronave alertou para o acúmulo de gelo várias vezes. O sistema também avisou, por oito vezes, que a velocidade estava caindo devido ao peso do gelo na fuselagem. O sistema de degelo chegou a ser acionado, mas apresentou falha e foi desligado pelos pilotos. Não houve mudança no plano de voo.
O procedimento correto, segundo o Cenipa, é reiniciar o sistema. Se houver uma segunda falha, o sistema deve ser desligado e a aeronave deve voar em níveis mais baixos, onde as temperaturas são menos extremas. Esse procedimento não foi adotado.
Além das falhas no sistema, a aeronave não poderia ter voado naquele momento por um problema nos limpadores de para-brisa. Essa pane limitava a aeronave a voar apenas quando não estivesse chovendo e não houvesse previsão de chuva por uma hora antes e uma hora depois do pouso.
Manutenções insuficientes e troca de componentes entre aeronaves
As investigações mostraram que as manutenções nas aeronaves da empresa não cumpriam requisitos necessários de segurança. Mecânicos entrevistados afirmaram que havia troca de componentes em falha entre aeronaves. Pegavam componentes com defeito de uma aeronave, instalavam em outra e liberavam para voo.
O Cenipa analisou 15 mil voos da Voepass para entender possíveis padrões. Desses, 1.674 voos tiveram algum tipo de alerta de degradação de performance. Um desses voos teve perda de controle em algum momento. O Cenipa, no entanto, nunca foi informado desse episódio, algo que deveria ter ocorrido.
Os minutos finais: excesso de informações e reação tardia
Durante o voo, piloto e copiloto falavam sobre os alertas no painel. Depois de pouco mais de uma hora, o copiloto avisou o piloto que havia esquecido de ligar o sistema de degelo, mesmo depois dos alertas. Minutos antes da queda, o copiloto comentou que havia "bastante gelo" na aeronave.
Próximo do destino, quando a aeronave passou a emitir vários alertas, excesso de gelo, queda de velocidade, os pilotos precisaram lidar com múltiplas tarefas: procedimento de descida, problemas com gelo e conversa com a torre de comando sobre autorização para pouso.
"O cérebro não consegue gerenciar aquelas informações em excesso. Isso pode ter comprometido a reação deles aos alertas", disse Fróes.
A demora na liberação para pouso, o acúmulo de gelo, as falhas no sistema e a reação tardia contribuíram para a perda gradual de controle. O ATR-72 212A da Voepass acabou entrando em rotação em parafuso, colidindo contra o solo.
O que observar nos próximos dias
O relatório completo do Cenipa está disponível para consulta. A investigação aponta 19 fatores contribuintes, com destaque para a cultura organizacional. A Voepass, que opera voos regionais, pode enfrentar consequências regulatórias e judiciais. A Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) deve revisar os procedimentos de manutenção e reporte da empresa.
Perguntas Frequentes
O que causou a queda da aeronave da Voepass?
A queda foi causada por falhas no sistema de degelo, manutenções insuficientes e uma cultura organizacional que normalizava a não reportagem de problemas. O Cenipa apontou 19 fatores contribuintes.
Quantas pessoas morreram no acidente?
Foram 62 mortos, sendo 4 tripulantes e 58 passageiros.
O que é o Cenipa?
O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) é o órgão responsável por investigar acidentes aéreos no Brasil e propor medidas de prevenção.
A Voepass já tinha histórico de problemas?
Sim. O Cenipa analisou 15 mil voos da empresa e encontrou 1.674 com alertas de degradação de performance. Um desses voos teve perda de controle, mas o órgão não foi informado.
O que a Voepass disse sobre o acidente?
Na ocasião, um representante da empresa afirmou que a aeronave havia passado por manutenção de rotina e não apresentava problemas técnicos. As investigações, no entanto, mostraram fragilidades na manutenção.
Onde posso acessar o relatório completo do Cenipa?
O relatório completo está disponível no site do Cenipa, conforme divulgado nesta quinta-feira (23).